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有重癥患者遭推諉，學習寫病案 就醫(yī)付費改革陣痛：醫(yī)生還要學當會計師
經濟觀察報 記者 張英 一位肺炎并發(fā)呼吸衰竭的老年患者被收治在武漢某三甲醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張棟的病房內。10天后，他的病情趨緩，但不算治愈，張棟就決定告知病人出院。
(相關資料圖)
張醫(yī)生的決定很大程度因為，這位患者住院費用已達1.9萬元，按照新標準，他只剩約1000元的治療額度——超出的部分，很可能需要醫(yī)院來承擔。
如果按照之前的收費模式，這位患者可以在恢復到更好時出院，但在DRG/DIP改革后，醫(yī)生開始考慮了病情之外的東西，“還要學當會計師?！睆垪澑锌?。
DRG/DIP改革是指，醫(yī)療費用結算由按項目付費變?yōu)榘床》N付費。以往，按項目付費時，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費；而按病種付費，是將一個病種的所有費用打包，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設定的付費標準。
如果醫(yī)院的治療費用低于打包價，就能獲得差額，成為利潤；如果醫(yī)院治療時超出打包價，醫(yī)保部門會拒付超額部分，醫(yī)院可能出現(xiàn)虧損。
這場醫(yī)療付費模式改革在患者端也產生了一些漣漪：比如有患者感到醫(yī)院開的輔助藥物變少了；不過，也有身患多類疾病的重病患者遭遇醫(yī)院拒收。
一位天津的醫(yī)生就遇到過此類情況，一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心臟病，單是胃腸道腫瘤這一個病就可能超出DRG額度，如果在同一家醫(yī)院同時治療心臟病，超額更大。在被多家醫(yī)院推諉后，最終這位老人托關系以自費的形式住進醫(yī)院。
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師郝永強說，在上海這樣一個老齡化高的城市，臨床上經常會遇到需要置換關節(jié)的老人同時身患腫瘤、糖尿病等。
盡管醫(yī)生們頗有微詞，部分城市的三甲醫(yī)院頂住壓力拖到今年才勉強參與改革，而醫(yī)保部門更愿意將這些問題視為“改革期的陣痛”。
在國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰看來，DRG模式下確實存在一些先天頑疾，但相關部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的DRG分組方式來逐步解決。
鄭杰認為，DRG改革是撬動中國醫(yī)療界轉軌的支點?！斑^去44年，中國醫(yī)院一直是開放式的發(fā)展環(huán)境，實行按項目付費。按病種付費模式可以說是一種全方位轉軌?！?/p>
按病種付費最初出現(xiàn)在美國，被視為打擊“過度醫(yī)療”的利器。在中國國家醫(yī)保局看來，隨著中國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡，按病種付費替代按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方各自利益最大化。
自2022年國家醫(yī)保局啟動“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”以來，這一年半時間里全國已有206個城市實現(xiàn)住院費用按病種（DRG/DIP）實際付費。到2025年底，按病種付費要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
加班寫病案
試行DRG已經半年，重慶某區(qū)縣醫(yī)院普外科醫(yī)生馮雷仍然發(fā)懵。這家醫(yī)院推行DRG的第一步是，教醫(yī)生寫病案?！耙酝顚懖“甘菍⒆顕乐氐募膊懺诘谝晃唬F(xiàn)在需要將花費最貴的疾病寫在首位，因為DRG報銷時看的是首要診斷?！辈“脯F(xiàn)在成為了醫(yī)保付費的核心依據。
病案主要診斷決定了對應的病種支付標準。張棟舉例，一位并發(fā)呼吸衰竭的肺炎患者，在填寫病案時，如果將肺炎寫在前、呼吸衰竭寫在后，費用只有8000元左右，如果將呼吸衰竭寫在前則可以有2萬元左右的費用。
對病案填寫的及時性要求也越來越高，必須在患者出院3天內完成。接受采訪時已是晚10點，馮雷正在電腦前加班寫患者病案。
郝永強說，“DRG給醫(yī)生增加了很多事務性工作，國外的醫(yī)生都配備好幾個秘書，比如有專門寫病史的，國內是沒有的?！?/p>
DRG試行后，原本存在感很低的病案室主任成為臨床醫(yī)生眼前最活躍的醫(yī)院行政人員。醫(yī)生們常常會接到病案室打來的電話，被告知病案填寫出錯。
不少醫(yī)生都顯得茫然?！拔揖拖褚粭l悶頭游的魚，游到哪里算哪里?！闭劦紻RG/DIP改革，浙江某三甲醫(yī)院科室主任徐勤語帶沉郁，他年近50歲，參加了兩三次醫(yī)院醫(yī)保辦組織的DRG培訓，但一次也沒聽懂。
對他來說，DRG數(shù)據的復雜程度如同財務報表。
在醫(yī)保辦給出的結算統(tǒng)計表里，有好幾列數(shù)據，會列明每個病例的費率和權重，DRG支付標準是根據費率和權重得出的，病例實際住院費用與DRG支付標準相比后，會被判定為屬于正常數(shù)據還是高低倍率數(shù)據。高倍率數(shù)據常常意味著治療該患者產生了虧損。
“看到那些數(shù)字我最直接的反應就是頭暈?！毙烨谒餍圆豢戳耍鎸Σ∪藭r，繼續(xù)以他認為合理的方式開展治療。
當DRG與績效掛鉤
徐勤對DRG規(guī)則的“漠視”很快收到了反饋。一年時間，科室治療產生的需醫(yī)保支付的費用比醫(yī)保實際結算額多出100多萬元，這些錢將由醫(yī)院自行承擔。
目前醫(yī)院還沒有把虧損額與徐勤科室業(yè)績完全掛鉤，但院領導會拿出當?shù)赝夅t(yī)院的數(shù)據，對比徐勤科室同病種費用，給他一點警示。
徐勤不淡定了，只能硬著頭皮算賬。以往的管理主要是單項指標，比如降低抗生素使用率，他讓醫(yī)生注意適應癥把控就能完成目標，但DRG要求的管控總體治療費用超出了徐勤的能力范圍，“總不能拿著算盤站在醫(yī)生后面提醒他是否超標”。
他戲稱，未來可能需要找一位“精算師”。
而在已推行DRG兩年多的武漢，張棟的醫(yī)療組就設置了一位“精算師”。由一位醫(yī)生專門負責緊盯住院患者費用，一旦估算即將越線，該醫(yī)生就會立即發(fā)出控費提醒。
張棟本人也逐漸摸清了DRG規(guī)則，“起初每個月都被扣錢，有時一次被扣兩三千，現(xiàn)在被扣得少了?！?/p>
多次扣錢后，在收治患者時自然會判斷出什么樣的患者更容易有結余。這可能導致醫(yī)生在患者治療效果與醫(yī)院效益間權衡。
一位醫(yī)生舉例說，冠心病患者因為病變程度不同，需要的心臟支架數(shù)量也會不同，在DRG規(guī)則下，可能放得越多賠得越多?！拔蚁嘈?，絕大多數(shù)醫(yī)生是站在治療效果角度去考慮的，但如果多次賠錢，恐怕也不得不有新的考量?！?/p>
除了費用超額帶來的壓迫感，費用過低也將吃“黃牌”。張棟舉例說，一個肺炎病人，假如DRG給付的費用是6000元，而這個病人實際只花了2000元，可能會被判定為低標準入院。低標準入院是指，醫(yī)院將不需要住院的患者收治入院，從而可獲取更多醫(yī)?；鹧a償。
同時，如果過多收治輕癥患者，也將導致績效考核中的CMI指數(shù)（反映技術難度的指標）過低。
徐勤感到，臨床醫(yī)生被逼戴著各種指標“鐐銬”跳舞。
重癥科和新技術
DRG帶來的劇變在重癥醫(yī)學科體現(xiàn)得更為明顯。在線上醫(yī)學論壇上，有重癥醫(yī)學科醫(yī)生稱，“收一個賠一個”。
程慧是河南某地級市三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，最近，DRG是她和同行們交流最多的主題。
重癥醫(yī)學科之所以特殊，是因為收治的病人病情重且復雜，而DRG按單病種付費往往無法與這些病例的情況契合。
在每個病人的病案首頁，一般會有主要診斷、次要診斷、其他診斷共十多個空格，其他科室一般填寫一兩個空格就能將疾病情況涵蓋完全，但重癥科病人常常是十多個空格用完還不夠。
例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸衰竭，還有基礎性的心臟、肝臟、腎臟疾病，另外還可能合并低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂等等。DRG/DIP要求只按主要診斷的病種付費，這就導致重癥科室虧損的可能性極大。
在院內，DRG下轉科也是一個難題。重癥醫(yī)學科往往接收其他?？撇∏閲乐氐幕颊?，在但單病種付費模式下，其他科室考慮到重癥科室花費高，往往不想把患者轉到重癥科，因為這將拉高該患者的治療費用，進而超出額度。
即使是一個單病種病人，重癥科室也可能虧損。比如重癥感染，部分病人只需要做一兩次血液凈化，但有的病人需要做十多次。
程慧介紹，2022年她所在地級市開始推行DIP付費，這一年，她所在醫(yī)院虧損超過了4000萬元，重癥醫(yī)學科就是其中虧損額度排前的科室。
政策制定方也意識到這一點，鄭杰表示，重癥醫(yī)學科、老年科等新興科室與DRG分組規(guī)則不是特別貼切。DRG出現(xiàn)在40年前，當時的西醫(yī)還是以解剖學、病理學為基礎劃分出骨科、血液科、心血管內外科等相對獨立的學科領域，而重癥醫(yī)學科、老年科這類科室是出現(xiàn)在西醫(yī)向綜合施治方向轉變之后。
針對重癥醫(yī)學科面臨的付費難題，相關部門還推出了特殊病例除外支付制度。
程慧說，今年4月，全市的特殊病例除外支付共有7000多個病例，通過會議形式對每個病例進行討論，確定哪些費用可報。按照規(guī)則，某個病例的花費超出了給定額度的4倍后，會被劃為單病單議范疇。不過這樣的解決方式，需要耗費不少時間和人力。
鄭杰介紹，目前納入特殊病例除外支付的病例，參照國際經驗一般控制在當期出院病例的5%以下。
在部分醫(yī)院，重癥醫(yī)學科還不算虧損最大的，虧損最大的是開展新技術較多的科室?！靶难芸铺潛p最大。因為病種費用值是按照過去三年的平均治療費用，但我們醫(yī)院心血管科過去三年介入手術開展少。隨著技術的成熟，2022年介入手術增多，費用超額較多?！焙幽鲜∧橙揍t(yī)院一位醫(yī)生介紹。
這位醫(yī)生舉例說，在新冠疫情中，不少醫(yī)院引進了ECMO，用于救治心肺功能衰竭患者，隨著大家用得越來越多，治療可能越來越復雜，就很難用過往的費用均值來覆蓋。
還有一類情況是，在過去三年中從未開展過的新技術，無法涵蓋在病組成本中。
對這類情況，鄭杰提出了新藥、新技術除外建議。鄭杰表示，北京去年率先推出了除外政策，對于經過臨床論證、確實是未來發(fā)展需要的新藥新技術，不納入按病種付費，給予三年空檔期，三年里實行新藥新技術據實支付，三年之后再納入分組方案。
控制大處方
DRG/DIP作為一項工具，臨床醫(yī)生們承認它有限制“過度醫(yī)療”的作用。
對于費用超標過多的病例，徐勤一般會仔細查看相關醫(yī)生的治療方案，尋找超標原因?！霸蚩赡苁亲≡禾鞌?shù)過長，或者是藥品、耗材費用過高，再相應地進行調整?！毙烨谡f，大處方現(xiàn)象（即超常處方，無適應癥用藥）確實存在，需要杜絕。不過他認為，如果有更精細化的處方點評制度，給醫(yī)生明確的臨床提示，會比目前僅作費用限制更合理。
蕭樊所在的兒童血液科，是本醫(yī)院內少有的DRG盈余科室。談到她的秘訣，蕭樊說主要是規(guī)范治療，幾乎很少使用輔助用藥。
她進一步解釋，“咱們中國人有這個習慣，比如病人化療時會加一點保肝、保心、保胃的藥物，這些在我們科室是沒有的。如果病人確實出現(xiàn)了肝臟等問題，醫(yī)生需要寫說明后才能開藥，不能一開始什么癥狀也沒有就把這些藥物全加上去?！?/p>
此外，蕭樊科室的患者90%來自外地，在全國DRG未聯(lián)網前，外地患者并不適用當?shù)氐腄RG付費模式，這是她認為目前科室還未受到嚴重沖擊的原因。據她了解，以本地患者為主的當?shù)蒯t(yī)院怨言較多。
下一步
在張棟的醫(yī)院，每個月都會公開醫(yī)生們各病種費用值，如果某醫(yī)生超過平均線會十分顯眼。
張棟解釋，醫(yī)保給某病種定的支付額度主要依據全市同級醫(yī)院歷史平均治療費用，只有實際治療費用低于平均值時，醫(yī)院才有收益，這也使得各家醫(yī)院、各醫(yī)生之間存在互相比拼，壓低治療費用的現(xiàn)象。
醫(yī)生們擔憂，DRG付費額度會動態(tài)調整，如果各醫(yī)院科室費用均降低，未來將會越來越低?！敖衲昴慊?000元達標了，但明年可能就降到4500元。”徐勤擔心?！皢渭兊陌错椖扛顿M已經成為過去式。”鄭杰舉例說，北京市66家實行DRG的醫(yī)院在7個半月時間（2022年3月中旬至10月底）全都實現(xiàn)了盈余，共盈余了26億元，最高的一家盈余額高達1.8億元。
在643個病組中，盈余病組566組，人次占比97%，虧損77組，人次占比3%。鄭杰表示，這些數(shù)據說明DRG對大多數(shù)病例是合適的。
在他看來，目前部分醫(yī)生有怨言的一部分原因是沒有從醫(yī)院DRG盈余中兌現(xiàn)價值。他建議醫(yī)院應該將DRG改革紅利與醫(yī)生績效掛鉤，“以前（按項目付費時）的績效模式下，醫(yī)生給科室創(chuàng)造的價值在于多開藥、多用耗材，開得越多費用越高，績效越高?，F(xiàn)在應該轉變?yōu)?，在確保醫(yī)療質量前提下，DRG盈余越多績效越高?！?/p>
不過他也表示，DRG確實存在推諉重癥、抑制新技術進步兩大頑疾，不能把DRG過分神化。一方面各地可以通過新藥、新技術除外的方式解決新技術受限問題，同時通過特殊病例除外支付制度兌付收治重癥的價值。
他對經濟觀察報表示，近期即將公布的國家醫(yī)保局DRG分組2.0版本就將引入多學科綜合論證，將多種并發(fā)癥的病例考慮在內，盡管不會一步到位，但在逐漸使其更加合理。
（文中張棟、馮雷、徐勤、程慧、蕭樊為化名。本報記者張鈴、姜鑫對此文亦有貢獻）
