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醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢少了一半，誰是受益者？
醫(yī)保個(gè)賬改革是一次權(quán)益置換，如何讓眼前就產(chǎn)生損失的公眾，接受長期權(quán)益的增長
圖/視覺中國
文 | 《財(cái)經(jīng)》記者 辛穎
(資料圖片僅供參考)
編輯 | 王小
現(xiàn)在每個(gè)月打入醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢變少了，是不是吃虧了？這是自2020年醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案發(fā)布后，每個(gè)人心中都有過的疑惑。
這次以“門診共濟(jì)”為主題的調(diào)整，最牽動(dòng)人心的是，單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%不再計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶。這導(dǎo)致個(gè)人賬戶現(xiàn)金“縮水”，而這個(gè)錢全部被計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
一番操作下來，個(gè)人賬戶縮水多少？武漢市醫(yī)保局以一位68歲的腦梗患者為例，其退休后年養(yǎng)老金收入5萬元，此前醫(yī)保個(gè)人賬戶每年劃入2400元，改革后減少了1404元，這部分被劃入門診統(tǒng)籌賬戶。
相當(dāng)于全國3.5億職工都拿出了一點(diǎn)錢放在了一個(gè)賬戶，這個(gè)賬戶誰有病誰用。對真正有看病需求的人而言，降低了“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。
然而，這一新規(guī)推行到第三個(gè)年頭，對醫(yī)保個(gè)人賬戶變化的關(guān)注達(dá)到了高潮，預(yù)料的阻力“如約而至”。最近，武漢、四川、黑龍江、西安等多地醫(yī)保部門，密集發(fā)聲解釋改革帶來的利弊。
2023年2月9日，武漢市醫(yī)保局發(fā)文回應(yīng)各方疑問稱，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。
《財(cái)經(jīng)》記者了解到，為后續(xù)盡量不影響患者購藥習(xí)慣等問題，國家醫(yī)保局正在研究、推動(dòng)相應(yīng)的配套措施落地，具體政策仍需根據(jù)各地情況調(diào)整。
任何一項(xiàng)改革都是一次利益的再分配，需面臨的風(fēng)險(xiǎn)也是對政策執(zhí)行者的考驗(yàn)。一位深度參與此次改革的業(yè)內(nèi)人士在征求意見稿發(fā)布前感嘆，“走出這一步，就沒有回頭路了?！?/p>
“共濟(jì)”下，誰受益？
這項(xiàng)改革觸及了每一位職工利益，相當(dāng)于拿“個(gè)人的錢”去為未知的健康風(fēng)險(xiǎn)提前買單。
以武漢市為例，通過個(gè)賬改革要解決的問題就是，全市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。
因此，提出“共濟(jì)”。為了讓個(gè)人更容易接受這一理念，有些地區(qū)采取“先易后難”的模式，先開通門診報(bào)銷，再調(diào)整個(gè)人賬戶。
武漢和不少地區(qū)一樣，大多在2023年年初剛剛開始實(shí)施門診報(bào)銷。武漢醫(yī)保局在上述回應(yīng)中明確稱，個(gè)賬改革，患病群眾和老年人受益更多。
上述武漢腦梗患者在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院門診看病時(shí)花費(fèi)7150元。在改革前，這筆錢要完全自費(fèi)。如按照現(xiàn)有門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，減去門檻費(fèi)500元，按三級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，這一次看病他即可報(bào)銷3990元，而他僅拿出年入的1404元放到了統(tǒng)籌門診賬戶。
然而，并非每一個(gè)人都會(huì)成為這次醫(yī)保改革的受益者，而且由于各地醫(yī)?；鹎闆r不同，門診統(tǒng)籌待遇不同，“盈虧”都是自己的一本賬。
黑龍江省一位59歲的高血壓患者華可（化名）發(fā)現(xiàn)，最近他為買藥花的錢變多了。 “我平時(shí)不去醫(yī)院，主要是去藥店”，他服用的藥在醫(yī)院7元多一盒，一個(gè)月不到30元，全年費(fèi)用近360元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在2023年1月1日開通醫(yī)保門診統(tǒng)籌，起付線是400元，也就是說他去醫(yī)院開藥享受不到醫(yī)保報(bào)銷待遇。
其實(shí)，為了讓慢病病人留在社區(qū)醫(yī)院。按照黑龍江門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，在職職工年度起付線400元，年度限額3000元，在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例遞增，分別是50%、60%和70%。
然而，家門口的社區(qū)醫(yī)院一直都沒有華可常用的這款便宜降壓藥，他只能坐公交車去3公里之外的三甲醫(yī)院，來回路費(fèi)4元，加上門診7元的掛號費(fèi)，“算一算可能還虧了，干脆就在門口藥店買，14元一盒?！比A可說。
和周圍的家人朋友一交流，不少老年人都有這種困惑，進(jìn)到自己賬戶里的錢少了，存到醫(yī)院的錢也跟自己沒關(guān)系?。?/p>
不久前，因?yàn)橥蝗桓械叫呐K有些不舒服，華可趕到當(dāng)?shù)刈詈玫娜揍t(yī)院心內(nèi)科就診，“做了彩超，查血幾十項(xiàng)，自己花了300多，報(bào)銷140元?！彼X得，“這回確實(shí)受益了?！?/p>
社會(huì)保險(xiǎn)制度的意義在于，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，盡量不必讓大病降臨的時(shí)候，某一個(gè)人被徹底壓垮。
這與已經(jīng)成熟的住院統(tǒng)籌一樣。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2021年，職工醫(yī)保參保人員住院率17.7%。余下82.3%可以說貢獻(xiàn)者，然后，誰又能保證自己有一天不會(huì)成為這17.7%的一員，需要減輕疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
這樣的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，之前是住院，現(xiàn)在要在門診看病建起來。
個(gè)人賬戶在逐漸淡化中
為什么非要?jiǎng)佑脗€(gè)人醫(yī)保賬戶的錢？
其實(shí)早在改革征求意見階段，就公開有藥店行業(yè)人士建議， 建立門診統(tǒng)籌的資金應(yīng)該從原有的統(tǒng)籌基金中劃撥，而不是個(gè)人賬戶。
確實(shí)有地區(qū)在早年建立門診共濟(jì)時(shí)用的統(tǒng)籌賬戶的錢，一位醫(yī)改專家介紹， 一方面當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)籌基金實(shí)力比較強(qiáng)，有這個(gè)能力；另一方面，他們確實(shí)不敢觸碰這一改革的深水區(qū)。
自1998年中國職工醫(yī)保制度建立，由統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶構(gòu)成，錢來自個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)。個(gè)人賬戶里的錢，可用在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。而統(tǒng)籌賬戶資金，則用于支付住院費(fèi)用，由醫(yī)保和醫(yī)院、藥店結(jié)算。
個(gè)人賬戶，借鑒了新加坡的中央公積金制度。不同之處在于，中國此前長期施行的是單位負(fù)責(zé)的公費(fèi)醫(yī)療，對職工來說就是不花錢看病。而醫(yī)保統(tǒng)籌之后，不僅要交保費(fèi)，看病還只報(bào)銷一部分，自己還要再付錢。
彼時(shí)遇到了一個(gè)和此次個(gè)賬改革類似的難題，因?yàn)榻弧氨ＹM(fèi)”的好處，不是每一個(gè)人立刻就能看見的，所以參保意愿低，成了當(dāng)時(shí)最大的難題。
所以，作為一項(xiàng)“過渡性”政策，激勵(lì)公眾參保的個(gè)人賬戶就誕生了。中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡介紹，首先，讓職工交上去的保費(fèi)能看得見，而且自己賬戶的錢，就得精打細(xì)算的花，避免“沒事就跑醫(yī)院”，制約醫(yī)療需求過度釋放。
第二是積累作用，個(gè)人賬戶實(shí)行積累制，資金歸個(gè)人使用，年輕時(shí)候存了錢，年老的時(shí)候不至于沒錢看病。
然而，這些使命已逐步消失。在醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%的今天，不再需要參保激勵(lì)作用。今天的患者面臨最大的困境是部分患者門診看病負(fù)擔(dān)重，而大量資金卻沉睡在“個(gè)人賬戶”，如此降低了保險(xiǎn)本身的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。
武漢市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中。 上述醫(yī)改人士介紹，在有些地區(qū)，個(gè)人賬戶資金已經(jīng)超過了統(tǒng)籌賬戶。
“國際上，幾乎沒有國家可以依靠個(gè)人賬戶的模式，解決醫(yī)療保障問題。新加坡的制度有其優(yōu)越之處，但對一個(gè)14億人口的大國來說，難以直接套用一個(gè)城市國家的醫(yī)保制度?！蓖踝诜舱f。
美國也有一項(xiàng)類似的制度，為健康儲(chǔ)蓄賬戶（HSA)。個(gè)人將錢存入健康儲(chǔ)蓄賬戶不需要交稅，賬戶里的錢可用在保險(xiǎn)允許的醫(yī)療花費(fèi)，如買藥、牙科、眼科等。健康賬戶中的資金可以累計(jì)，但如果會(huì)員想要將錢取出，則需要交稅。
有業(yè)內(nèi)人士分析，HSA是和高免賠額的商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行組合使用的模式。根據(jù)2019年平臺Lively發(fā)有關(guān)HSA的數(shù)據(jù)報(bào)告，93%的HSA資金是用來支付日常醫(yī)療開支。
至少按照政策制定者的思路，中國的個(gè)人賬戶改革，只是讓一筆原本就應(yīng)該承擔(dān)公眾醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)的錢，發(fā)揮應(yīng)有的作用。
“其實(shí)從制度設(shè)計(jì)之初就知道，個(gè)人賬戶是沒有辦法化解全民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的，但可能也沒有想到，這個(gè)改革延后到20多年后才進(jìn)行?！蓖踝诜舱f。
“門診共濟(jì)”改革為什么才開始？
為什么用了20多年，現(xiàn)在開始推進(jìn)個(gè)人賬戶改革？
“最大的難點(diǎn)就是，已經(jīng)存在的個(gè)人賬戶，對每個(gè)人來說就是既得利益，就很難再觸動(dòng)?！?/strong>王宗凡介紹，真的生病花錢的時(shí)候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的時(shí)候，并不想把自己個(gè)人賬戶的錢，統(tǒng)籌給別人用。這就是制約。
與公眾突然發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶的錢變少了不同，這項(xiàng)改革一直在緩慢的推動(dòng)。
早在2010年，《社會(huì)保險(xiǎn)法》修訂中提到，“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”，而在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，未提及醫(yī)保個(gè)人賬戶。此舉被視為對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革的苗頭。
隨后地方陸續(xù)試水改革。2012年4月，青島市職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就進(jìn)行了微調(diào)，劃入個(gè)人賬戶的資金比例下降了0.3個(gè)—0.5個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)門診醫(yī)療費(fèi)封頂線提至1600元，報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
也有部分地區(qū)將原有的固定比例，改為固定金額，比如，退休人員每月個(gè)賬計(jì)入100元。同時(shí)，各地統(tǒng)籌基金開始嘗試覆蓋門診就醫(yī)需求，陸續(xù)為門診大病、門診慢特病報(bào)銷。
要從制度上根本減輕門診看病負(fù)擔(dān)，就要全面建立門診統(tǒng)籌基金就啟動(dòng)。經(jīng)多年慎之又慎的推進(jìn)，2018年國家醫(yī)保局成立后，按下了“快進(jìn)鍵”。
2020年醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案發(fā)布，此番調(diào)整后，一位地方醫(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌基金會(huì)增加20%左右。
最終，還是沒有一步取消個(gè)人賬戶，原因就在于，希望公眾享受到其中的實(shí)惠后，能夠減小推進(jìn)的阻力。
此時(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管技術(shù)的進(jìn)步，也解決了此前地方試點(diǎn)中暴露的一些問題，門診統(tǒng)籌基金被濫用，而導(dǎo)致統(tǒng)籌基金虧損。
“因就醫(yī)頻率高，門診服務(wù)的醫(yī)保管控在全球都是一個(gè)難題，技術(shù)提升是一個(gè)保障，但后續(xù)如何管理好門診統(tǒng)籌，也是對各地醫(yī)保能力的考驗(yàn)?！蓖踝诜舱f
