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近年來(lái)，多地探索開(kāi)展允許老年人和帶病人群投保的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也就是俗稱(chēng)的“惠民?！睒I(yè)務(wù)，從各地實(shí)踐看，惠民保業(yè)務(wù)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用，不斷擴(kuò)充參保群體，升級(jí)保障內(nèi)容。隨著前端投保門(mén)檻的不斷放寬，也引發(fā)對(duì)惠民保后端長(zhǎng)期理賠問(wèn)題的擔(dān)憂，其可持續(xù)性備受關(guān)注。

據(jù)悉，為提升惠民保業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)水平，監(jiān)管方面正聯(lián)合有關(guān)部門(mén)研究予以引導(dǎo)和規(guī)范，切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)保障作用，確保商業(yè)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。這意味著，惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)性發(fā)展的政策基礎(chǔ)會(huì)進(jìn)一步夯實(shí)，深度補(bǔ)位健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也對(duì)運(yùn)營(yíng)方提出更高的能力要求。

(資料圖片)

作為一家深度參與惠民保發(fā)展與建設(shè)的第三方機(jī)構(gòu)，鎂信健康對(duì)此有著深刻的認(rèn)識(shí)。近日，藍(lán)鯨保險(xiǎn)專(zhuān)訪到鎂信健康CMO（首席營(yíng)銷(xiāo)官）萬(wàn)小龍，其直言，“惠民保業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)正逐步進(jìn)入深水區(qū)，從籌資、支付、服務(wù)三個(gè)模塊來(lái)看，有更多的問(wèn)題需要去解決，面臨更高難度挑戰(zhàn)，越趨精細(xì)化管理，也會(huì)有經(jīng)營(yíng)壁壘”。為了盡可能提高項(xiàng)目的參保率和續(xù)保率，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，產(chǎn)品設(shè)計(jì)、政府參與、參保人體驗(yàn)是關(guān)鍵影響因素。

產(chǎn)品長(zhǎng)期持續(xù)關(guān)鍵詞：要“開(kāi)源”也要“節(jié)流”

2015年，深圳市首推惠民保雛形“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”；2020年，各地惠民保產(chǎn)品迎來(lái)爆發(fā)式增長(zhǎng)；截至2021年底，全國(guó)已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向，惠民保主要通過(guò)“1+1+1+N”即“1個(gè)產(chǎn)品、1個(gè)價(jià)格、1個(gè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、N家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共?！钡倪\(yùn)作模式，籌集的保費(fèi)除了用于必要的運(yùn)營(yíng)成本之外，主要用于參保人的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。

萬(wàn)小龍介紹，在建立多層次醫(yī)療保障體系上，惠民保正在逐年發(fā)揮著更加重要的作用，但目前各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異較大，整體呈現(xiàn)兩極分化的趨勢(shì)，尤其是進(jìn)入2021年之后，產(chǎn)品集中分布在較低參保率（小于5%）和較高參保率（大于30%）的區(qū)間，2021年全國(guó)整體參保率在6%左右（基于有效產(chǎn)品的上市年維度）。

需警惕的是，一方面，項(xiàng)目參保人數(shù)過(guò)少，會(huì)讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，承保機(jī)構(gòu)難以把控風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)成本也難以有效攤薄，甚至?xí)a(chǎn)品引入“死亡螺旋”。另一方面，隨著政府對(duì)惠民保的參與程度提高，對(duì)賠付率作出較高的要求，部分城市明確要求賠付率要達(dá)到85%-95%的水平，支付端有壓力。

部分項(xiàng)目參保率相對(duì)較低，部分項(xiàng)目有高賠付率要求，惠民保的可持續(xù)發(fā)展是重要問(wèn)題。

“客觀來(lái)看，惠民保的可持續(xù)性確實(shí)是有挑戰(zhàn)的，但其正在往精細(xì)化管理的方向發(fā)展，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，籌資、支付和服務(wù)三方面是切入點(diǎn)?；I資可持續(xù)實(shí)現(xiàn)更高的續(xù)保率，支付更有效率進(jìn)而精準(zhǔn)控費(fèi)，服務(wù)有感化以加深投保人的獲得感，降低脫落率，尤其是未出險(xiǎn)的參保人?！比f(wàn)小龍介紹道。

如何解決籌資？需要提升參保率來(lái)“開(kāi)源”以及加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理來(lái)“節(jié)流”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)平衡?；I資效率取決于產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身，是否滿足用戶(hù)需求，定價(jià)是否更精準(zhǔn)，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療支出水平和實(shí)際醫(yī)療保障需求。而政府支持下的醫(yī)保個(gè)賬的開(kāi)放，也會(huì)對(duì)參保率有明顯的促進(jìn)作用，更進(jìn)一步，個(gè)賬支持是讓惠民保從一款商業(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)向政企結(jié)合、覆蓋面更廣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的好方式，有利于產(chǎn)品長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

“以前籌資預(yù)算比較多的時(shí)候，經(jīng)營(yíng)相對(duì)會(huì)粗放一些，現(xiàn)在很多城市都對(duì)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用有控制，或者對(duì)賠付有要求，又要達(dá)到比較高的參保率，大約只有10%或者15%的錢(qián)去解決籌資推廣的問(wèn)題，投產(chǎn)比要求更高，必然更精細(xì)。”萬(wàn)小龍指出。

在支付端，惠民保需要在基金管理上實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，解決基金應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價(jià)格）和怎么支付（管控支付行為）三個(gè)問(wèn)題。

在服務(wù)端，需要圍繞醫(yī)療醫(yī)藥做好更有感知的服務(wù)，加強(qiáng)與用戶(hù)之間的連接與互動(dòng)，提升客戶(hù)黏性，針對(duì)性地為大眾設(shè)計(jì)一些高頻且真正有價(jià)值的健康管理服務(wù)，比如家庭醫(yī)生、三高共管等，使保障能夠覆蓋更大的參保人群。

“一個(gè)城市里面，我覺(jué)得最終只會(huì)剩下一個(gè)所謂的官方惠民保，且必然是由共保體的組成方式去承保項(xiàng)目，政府參與程度更深，對(duì)賠付率有一定的要求?！比f(wàn)小龍預(yù)判道，其認(rèn)為，在帶病體可?？少r的保障形式下，惠民保參保率在20%-30%區(qū)間，賠付率在80%-90%區(qū)間，可能是各個(gè)參與方都會(huì)覺(jué)得比較舒服的一個(gè)狀態(tài)，不會(huì)籌資太少，參保人也會(huì)有較好的獲得感。

以惠民保為契機(jī)，打破商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展“孤島”之勢(shì)

惠民保升級(jí)的趨勢(shì)之一就是拓展醫(yī)保外費(fèi)用，這既是客戶(hù)最主要的需求，也是政府參與的主要?jiǎng)恿χ?。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，“惠民?！必叫枰环萸逦?、不斷完善的醫(yī)保目錄外待遇保障的清單。

惠民保產(chǎn)品基本框架包括醫(yī)保內(nèi)/外責(zé)任、院外自費(fèi)特藥責(zé)任、既往癥差異化賠付以及部分地區(qū)設(shè)定的部分差異化責(zé)任。目前，市場(chǎng)出現(xiàn)了僅保障醫(yī)保外費(fèi)用的產(chǎn)品，比如上海滬惠保和寧波甬寧保，兩地共同的特點(diǎn)就是醫(yī)保保障水平高于全國(guó)平均水平，因此解決自費(fèi)部分費(fèi)用成為主要方向。

萬(wàn)小龍認(rèn)為，受醫(yī)保外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍廣泛且存在大量的高費(fèi)用耗材和藥品的影響，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)角度出發(fā)，應(yīng)當(dāng)以目錄的形式讓基金的支出更多調(diào)控在事關(guān)患者生存的重大疾病的藥品、器械耗材、治療技術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用上，而不是改善患者生活質(zhì)量的醫(yī)療費(fèi)用上。

譬如，為高效高質(zhì)提高藥品的可及性并擴(kuò)大特藥保障范圍，以鎂信健康為代表的服務(wù)商依托自身醫(yī)藥領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源，通過(guò)合理用藥審核等方式確保特藥保障范圍，并助力險(xiǎn)企控費(fèi)。

惠民保是否會(huì)對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)造成擠壓和沖擊，也是行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。萬(wàn)小龍直言，短期來(lái)看，惠民保一定程度上分流了小部分健康險(xiǎn)市場(chǎng)，但也加強(qiáng)了公眾的保險(xiǎn)意識(shí)，長(zhǎng)期來(lái)看，隨著惠民保業(yè)務(wù)與醫(yī)保體系、健康服務(wù)體系更緊密地融合，將為健康險(xiǎn)帶來(lái)更好的發(fā)展前景。

“醫(yī)藥與保險(xiǎn)的融合，是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，跨領(lǐng)域融合不是一個(gè)簡(jiǎn)單的事情，但參與方都在積極靠攏，也能看到每個(gè)階段的進(jìn)步。健康險(xiǎn)本身就需要深度的醫(yī)療、醫(yī)藥和保險(xiǎn)的融合去支撐發(fā)展，惠民保提供了很好的機(jī)會(huì)?！比f(wàn)小龍表示。

在其看來(lái)，聯(lián)動(dòng)地方政府、保險(xiǎn)公司、藥械企業(yè)、醫(yī)院和老百姓的惠民保，是中國(guó)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的契機(jī)和起點(diǎn)，惠民保以既往癥可?？少r、藥品目錄等特殊的產(chǎn)品形態(tài)吸引政府、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)企業(yè)紛紛入局，打破商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展“孤島”局面，將醫(yī)保系統(tǒng)與商保系統(tǒng)對(duì)接在公立醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，也有助于商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起在醫(yī)療險(xiǎn)的精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)方面的能力，使商業(yè)保險(xiǎn)成為醫(yī)保外重要的支付方，打造持續(xù)有競(jìng)爭(zhēng)力的健康服務(wù)生態(tài)。

基于對(duì)惠民保長(zhǎng)期發(fā)展和建設(shè)的預(yù)判，近期，鎂信健康還在“惠閩寶”城市險(xiǎn)項(xiàng)目中承擔(dān)的角色由特藥服務(wù)支持升級(jí)至綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商，除了提供特藥理賠服務(wù)，還深度參與了包括藥品保障目錄設(shè)計(jì)、醫(yī)療保障理賠服務(wù)、增值服務(wù)與運(yùn)營(yíng)推廣等多個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步發(fā)揮“醫(yī)療與保險(xiǎn)”雙平臺(tái)的核心優(yōu)勢(shì)，鏈接前沿醫(yī)療資源，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。（李丹萍 lidanping@lanjinger.com）