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保險(xiǎn)行業(yè)掀起一場(chǎng)針對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況的全面自查。同時(shí)，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報(bào)。

人保財(cái)險(xiǎn)員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金近300萬(wàn)

本次保險(xiǎn)行業(yè)的全面自查要追溯到中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“銀保監(jiān)會(huì)”)發(fā)布的一則關(guān)于中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司蘭州市分公司(以下簡(jiǎn)稱“人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司”)員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金的情況通報(bào)。

通報(bào)顯示，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。

目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

暴露承辦機(jī)構(gòu)明顯不足

所謂大病保險(xiǎn)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。

大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)民生工程，受到黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視。2019年政府工作報(bào)告中也明確表示，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50%提高到60%，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

銀保監(jiān)會(huì)表示，李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映人保財(cái)險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足，根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。

具體來(lái)看，一是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

針對(duì)此次事件，銀保監(jiān)會(huì)要求人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。同時(shí)，將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。

保險(xiǎn)行業(yè)全面自查

據(jù)今年2月銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)名單顯示，具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司共有32家。其中，人身險(xiǎn)公司17家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司15家。

根據(jù)通報(bào)，人保財(cái)險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)工作中的問(wèn)題在其他開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。因此，銀保監(jiān)會(huì)要求大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開(kāi)展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報(bào)。

同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)表示，大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國(guó)務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問(wèn)題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。